Kopie factuur in pdf, jpg, jpeg of png.

Aanvrager
Voor- en achternaam

E-mailadres

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Telefoon- of gsmnummer

Rekeningnummer

Hoofdgebruik
HemelwaterputInfiltratievoorziening

Gegevens met betrekking tot de hemelwaterinstallatie (indien van toepassing)

Horizontale dakoppervlakte (in m²)

Is de volledige dakoppervlakte aangesloten

Zoniet, motivering

Aangesloten horizontale dakoppervlakte (in m²)

Volume van de hemelwaterput (in m³)

Aansluiting
WCBuitenkraanWasmachine

andere

Overloop naar
InfiltratievoorzieningHemelwaterafvoerleidingOppervlaktewater of gracht

Gemengd rioolstelsel met motivering

Gegevens met betrekking tot de infiltratievoorzieningen (invullen indien van toepassing)

Als overloop op de hemelwaterinstallatie
JaNeen

Zoniet

Aangesloten dakoppervlakte (in m²)

Afgekoppelde verharde oppervlakte anders dan dak (in m²)

Gaat het om een uitbreiding van een verhard oppervlak kleiner dan 200 m²?
JaNeen

Type van infiltratie
Oppervlakte-infiltratieOndergrondse-infiltratie

De aanleg gebeurde door
BouwheerLeverancier infiltratiesysteem

Overloop naar
OppervlaktewaterafvoerleidingInfiltratievoorzieningHemelwaterafvoerleidingGemengd rioolstelsel met motivering

Motivering

Dimensionering

Infiltratiesnelheid Kv (cm/h)

Infiltratiecapaciteit (l/h/m²)

Infiltratie-oppervlakte (m²)

Afvoerdebiet (l/h/100m²)

Buffervolume infiltratievoorziening (l)

Voldoet de dimensionering aan T=1jaar?
[text dimensionering-voldoet-aan-T=1jaar]

Bedrag

Bedrag van de bewezen kosten

Bedrag van de subsidie

De gemeentelijke premie bedraagt

Gegevens m.b.t. de plaatsing

Datum van plaatsing

Plaatsing
Bij een bestaande woningBij een verbouwde woningThree

Perceelsgrootte

Hoeveel bedraagt het volledig dakoppervlak

Volgens het decreet op de Ruimtelijke Ordening wordt als verbouwing een bouwproject beschouwd waarbij minstens de volgende elementen werden behouden:

60% van de buitenmuren
de dakvorm
het aantal bouwlagen
Wanneer een veronderstelde verbouwing niet aan deze voorwaarden voldoet gaat het dus om herbouw en komt men niet in aanmerking voor een gewestelijke subsidie.

Handtekening en datum van invullen formulier