Gegevens aanvrager

Voor- en achternaam

E-mailadres

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Telefoon- of gsmnummer

Rekeningnummer

BTW-nummer

Hoedanigheid
ParticulierTuinbouwerLandbouwerPrivaatrechtelijke verenigingAndere

Indien andere, vul dan hier in welke hoedanigheid

Gegevens kleine landschapselementen

Ligging (gemeente en straat)

Kadastrale gegevens (afd., sectie, nr.)

Soort

Aantal

Datum uitvoering

Indiener verklaart van voornoemde onroerende goederen te zijn:
EigenaarPachter

Indien pachter, is die hierdoor gerechtigd door de verpachter tot het stellen van de werken en is dit het gevolg van een overeenkomst:
Afgesloten op datumMondeling

Indien afgesloten op een datum, vul dan hier de datum in