Bij te voegen attesten: deze attesten kunnen afgeleverd worden door de sociale dienst van de mutualiteiten en de erkende diensten voor gezinszorg. Een attest afgeleverd door de huisarts is niet geldig.

1) Een attest van indicatiestelling waaruit blijkt dat de zorgbehoevende een graad van zorgbehoevendheid scoort van minstens 30 en maxmimum 34 op de BEL-schaal.

OF

Een medisch attest afgeleverd door de FOD Sociale Zekerheid, waaruit blijkt dat de zorgbehoevende een verminderd zelfredzaamheid heeft tussen de 12 en 14 punten. (Bestand 1: Attest indicatiestelling of medisch attest)

2) Een attest van de zorgkas met vermelding dat er vanuit de Vlaamse Zorgverzekering GEEN tussenkomst wordt verleend. (Bestand 2: Attest zorgkas)

3) Een kopie van de bankkaart van de zorgbehoevende (= de aanvrager). (Bestand 3: Kopie van de bankkaart van de zorgbehoevende)

Gegevens van de mantelzorger

Verwantschap met de zorgbehoevende

Voor- en achternaam

E-mailadres

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Telefoon- of gsmnummer

Rijksregisternummer

Gegevens van de zorgbehoevende:

Naam en voornaam

Rijksregisternummer

Telefoonnummer

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Rekeningnummer waarop de premie kan worden gestort (beginnend met BE):

Verklaring op eer van de zorgbehoevende en mantelzorger

Hierbij verklaar ik, de zorgbehoevende:

Hierbij verklaar ik, de mantelzorger:

de mantelzorg op regelmatige basis en niet beroepshalve hulp te verlenen.

De hulp omvat:

Zowel de zorgbehoevende als de mantelzorger zal elke wijziging betreffende de mantelzorg onmiddellijk melden aan het gemeentebestuur van Brakel.